[医药经济报]基层医疗技术指南之严防手足口病:加强重症手足口病救治

  • 作者: 王有国
  • 日期: 2010-05-18
  • 来源: 医药经济报
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基层医疗技术指南之严防手足口病

加强重症手足口病救治


文 王有国(济南市第一人民医院 主任医师)


  典型病例:广西全州县龙岩村两岁5个月大的患儿谭文长,于2010年4月3日发烧,在“联合诊所”就诊。测量体温已达38.8℃,村医初步诊断为“扁桃体发炎”,予以退烧处理,症状减轻。5日早上,家人发现小文长出现受惊样,又到另一家诊所按发热诊治。然而当晚,患儿一直表现得烦躁不安。午夜时分,发现患儿嘴唇乌黑、手脚冰凉,遂紧急转院到全州县妇幼保健院,患儿已陷入了昏迷。

  6日早上5时,桂林市人民医院儿科主任赶到进行了近20分钟抢救,但患儿终究没能再醒过来。当时专家并没有立刻诊断患儿为手足口病,因为他仔细检查了患儿的手、脚、膝盖、肘关节和肛门等处,都没有发现疹子。按照《手足口病诊疗指南(2008年版)》,若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。

  后来,医院为死者进行尸体解剖,采样后送实验室做病毒检测。样本最后被送到广西壮族自治区疾控中心进行全面检测,结果显示EV71病毒呈阳性。原来,71型肠病毒是夺命的元凶!


  今年手足口病来势凶猛, 71型肠病毒感染的手足口病死亡病例连续出现。1~4月,广西全州县8个乡13个自然村先后有13名婴幼儿因突发性传染病抢救无效死亡。开始因无条件化验鉴定,不能确诊。直至4月,经尸解验证一例为71型肠病毒感染,后又连续有3例确诊手足口病死亡病例。看来,人们不能不对手足口病的来势汹汹提高警惕,特别应对重危病例加大防治力度。

  对于普通病例,可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊,而重症病例则应该住院治疗。如3岁以下患儿持续发热、精神差、呕吐,应密切观察病情(尤其是心、肺、脑等重要脏器功能)的变化,根据病情给予针对性的治疗。

  

  神经系统受累

  部分病例可累及到神经系统,尤其是并发神经源性肺水肿,病死率极高,对这类病人可选择以下方案进行治疗:

  1.控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5~1.0g/kg,每4~8小时一次,20~30分钟快速静脉注射。可根据病情调整给药间隔时间及剂量,必要时加用呋噻米。

  2.酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1~2mg/kg·d;氢化可的松3~5mg/kg·d;地塞米松0.2~0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。

  3.酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予。

  4.其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

  

  呼吸循环衰竭

  对呼吸、循环系统的监测,亦是治疗手足口病患者时的重要一环:

  1.保持呼吸道通畅,吸氧。头肩抬高15℃~30℃,保持中立位;留置胃管、导尿管。

  2.确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

  3.呼吸功能障碍时,及时气管插管,使用正压机械通气,适当给予镇静、镇痛治疗。如有肺水肿、肺出血表现,应增加呼气末正压(PEEP),可增加肺功能残气量,改善肺顺应性,增加动脉血氧分压,而不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

  4.在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件医疗机构可根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

  此外,治疗过程中根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物,酌情应用利尿药物治疗;注意监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素;可选用胃黏膜保护剂及抑酸剂等抑制胃酸分泌;继发感染时,可给予抗生素治疗。

  

  中医药治疗

  临床试验表明,中医方药及一些中成药,对引起手足口病的病毒有明显抑制作用,可适当选择予以应用:

  重型病例 毒热动风证。主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。

  治法:解毒清热、熄风定惊。基本方药为羚羊钩藤汤加减:羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。每日1剂,水煎100~150ml,分3~4次口服,或结肠滴注。中成药有安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

  危重型病例 心阳式微,肺气欲脱证。主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。

  治法:回阳救逆。基本方药为参附汤加味:人参、炮附子、山萸肉。用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。每日1剂,浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药:参麦注射液、参附注射液等。

 

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  重症病例

  临床表现

  神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。

  呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

  循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

  原文链接:http://www.yyjjb.com.cn/html/2010-05/17/content_113678.htm
 

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